Президенту 
Благотворительного фонда «Новая жизнь» 
Голубеву О.Н.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании благотворительной помощи по программе «Адресная помощь»
я,______________________________________________________________________________________________________                                 фамилия, имя, отчество
_______________________________________________________________________________________________________   паспортные данные
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
действующий (ая) от себя или от имени несовершеннолетнего (й)_______________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________    ФИО обращающегося или ФИО, дата рождения, № свидетельства о рождении ребенка 
прошу Вас рассмотреть вопрос об организации сбора пожертвований денежных средств в сумме 
______________________________________________________________________________________________________ (сумма прописью) рублей 00 копеек 
для____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Согласен(сна), на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и персональных данных несовершеннолетнего(й), на публикацию информации включая рассказ о причине сбора средств, фотографий на сайте www.fondnewlife.ru и других сайтах в сети Интернет, социальных сетях, информационных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.) с целью сбора денежных средств.
Согласен(сна), что   сумма   средств   к сбору от требующейся суммы увеличивается до двадцати процентов, таким образом покрывая административные расходы Фонда, комиссию платежных систем и остается в качестве резервного фонда для закрытия сборов других подопечных и программ Фонда. 
Обязуюсь своевременно информировать БФ «Новая жизнь» о любых изменениях, касающихся указанной просьбы.
В случае организации помощи, указанной просьбы, другими фондами, а также частными лицами обязуюсь предоставлять Фонду всю информацию о собранных средствах и их использовании.
Согласен(сна), что, если собранная сумма окажется больше указанной или будет оплачена из иного источника, Фонд вправе использовать собранные средства для реализации других программ БФ «Новая жизнь». 
Согласен(сна), что БФ «Новая жизнь» оставляет за собой право осуществить проверку всей предоставленной информации, в том числе путем обращения в официальные инстанции. В случае предоставления недостоверной информации Фонд вправе отказать в организации сбора средств.
Осведомлён, что Фонд вправе отказать в открытии сбора средств без объяснения причины.
Согласен, что в случае возникновения конфликтных ситуаций с иными представителями Благополучателя, данные вопросы Заявитель решат самостоятельно. 
Всю корреспонденцию, связанную с рассмотрением настоящего обращения, а в случае его удовлетворения – прошу направлять по адресу электронной почты: __________________________________________________________________
Контактные телефоны: __________________________________________________________________________________
С благотворительной программой, условиями и порядком оказания благотворительной помощи ознакомлен(на). Я в полном объеме проинформирован(а) о целях и формах реализации программы.
.
«______»_______________202 г.     __________________________ / _________________________ /
                                                                  Подпись                             Расшифровка подписи